Suorien vatsalihasten erkauma, ja sen leikkaus

Vatsalihasten erkaumasta yleisesti

Raskauden aikana kasvava kohtu ja lapsi venyttävät tulevan äidin vatsanpeitteitä. Luonnollisessa prosessissa myös suorat vatsalihakset erkanevat toisistaan. Erkauma ja vatsanpeitteet palautuvat synnytyksen jälkeen noin vuoden ajan. Pienellä osalla naisista palautuminen raskauksista on puutteellista kuntoutuksesta huolimatta. Erkaumalla tarkoitetaan suorien vatsalihasten välissä olevan lihaskalvon venymistä ja välin levenemistä poikkeavaksi katsottaviin mittoihin. Lääketieteessä normaali on määritelmäkysymys ja suorien vatsalihasten välin osalta normaaliksi on sovittu alle 2 cm mitta. Huomionarvoista on, että 2-3 cm erkauma on hyvin tavallinen synnyttäneillä naisilla. Raskauden jälkeinen, määritelmän mukaan lievä erkauma koskettaa näin ollen suurta osaa naisista, mutta lievä tila on useimmiten oireeton, eikä vaadi leikkaustoimenpiteitä. Leveä, yli 5 cm, erkauma raskauden jälkeen on harvinainen ja poikkeava tapa toipua raskaudesta ja koskee arviolta vain muutamaa prosenttia synnyttäneistä.

Erkauman vaikeusasteisiin on alettu kiinnittää huomioita viime vuosina. On huomattu, että leveä erkauma saattaa aiheuttaa huomattavan toimintavajeen. Poikkeavan leveäksi jäänyt linea alba muuttaa normaalipainoisella vatsanpeitteiden anatomiaa ja fysiologiaa, kun napakaksi tarkoitettu voimaa välittävä lihaskalvo-lihasjatkumo onkin veltto eikä tue lihasten toimintaa asianmukaisesti. Osalla naisista kehon kompensaatiomekanismit sopeuttavat kehon liikkeen muuttuneeseen anatomiaan eivätkä kaikki kärsi leveästäkään erkaumasta. Tällöin ei toki leikkaushoitokaan ole mielekäs, ellei tilaan liity keskilinjan tyrä. Riippumatta suorien vatsalihasten välisestä mitasta kuntoutus ja kehonhuolto on suositeltavaa kaikille synnyttäneille, mutta erityisesti silloin kun pohditaan leikkaushoitoa.

Vatsalihasten erkauman oireet

Lihaskalvon tulisi passiivisesti tukea aktiivista, työtä tekevää lihasta ja linjata lihaksen voimansiirtoa. Leveäksi jäänyt erkauma muuttaa normaalipainoisella ihmisellä vatsanpeitteiden anatomiaa ja fysiologiaa. Erkauma aiheuttaa löysyyden lihaskalvoon ja lihakset menettävät tuen ja ovat omillaan. Vatsaontelon sisäinen paine vähenee ja suorat vatsalihakset toimivat epäoptimaalisesti voima-pituus-käyrällään. Vatsalihaksia ympäröivät lihaskalvot jatkuvat selän puolelle torakolumbaalifaskian kautta, joka puolestaan kiinnittyy selkärangan rakenteisiin. Erkauman yhteydessä vatsanpuolen tuen puute heikentää lannerangan stabiliteettia. Tämän vuoksi mm vatsaa joutuu vetämään jatkuvasti ”sisään”, jotta selällä olisi tuki ja vartalon voimansiirto toimisi. Lihakset siis ottavat lihaskalvon tehtäviä hoitaakseen ja tuki vaatii siis aktiivista työtä ja ponnistelua. Osalla on vaikeita selkäkipuja, kun lihaskalvo on veltto eikä lihaskalvojen ja vatsalihasten luoma kompleksi tarjoa pitkille selkälihaksille tukea. Leikkaukseen hakeutuneet, leveästä erkaumasta kärsivät naiset kuvaavat tuntemuksiaan vartalon hallinnan puutteella:  tuntemuksella, ettei aiemmin hyvin toiminut keho enää pysty kannattelemaan asentoa, eivätkä aiemmat liikuntalajit tai suoritukset onnistu. Keskiössä oireilussa on syvien vatsalihasten toiminnan heikkous, koordinoinnin vaikeus ja vatsanseinämän pullistuminen ulospäin. Tyyppipotilas on liikuntaa paljon harrastava, siro nainen, jonka vartalo ei enää tottele: aiemmat liikuntaharrastukset eivät onnistu kun core ja selkä väsyvät poikkeavan nopeasti, pitoa keskivartalosta ei löydy ja esimerkiksi sit- up ei millään onnistu. Selkäkipu on myös tyypillinen oire, vaikka toki väestötasolla selkäkivut ovat tavallisia ja voivat aiheutua myös muista seikoista kuin erkaumasta. Osalla oireena on vatsan luonnoton turpoaminen syömisen jälkeen ja jatkuva tarve vetää napaa sisäänpäin.  

Lateraalinen laksiteetti

Suorien vatsalihasten välinen faskia ei ole ainoa kohta sidekudosta, joka venyy raskauden yhteydessä. Raskaus venyttää vatsanpeitteiden kaikkia rakenteita. Joskus lihaskalvo jää palautumatta sivuseinämästä (suorien vatsalihasten lihastupen etulehti ja uloimman vinon vatsalihaksen kalvo) ja tätä ilmiötä kutsutaan B-tyypin erkaumaksi tai lateraaliseksi laksiteetiksi. Lateraalinen laksiteetti voi selittää erkaumaoireita silloin kun varsinainen A-tyypin erkauma, eli leventynyt suorien vatsalihasten väli on suhteellisen kapea. Lateraalisen laksiteetin yleisyys, merkitys ja oireet tunnetaan huonosti. Leikkauksessa B-tyypin erkauma hoidetaan liki samalla tavalla kuin A-tyypin erkauma. Leikkaustuloksen suhteen on olennaista huomioida lihaskalvon kokonaislöysyys ja korjata tila riittävän aggressiivisesti koko matkalta. Sekä esteettinen että toiminnallinen tulos on näin optimaalinen.

Vatsalihasten erkauman kuntoutus

“erkauman hoitona kuntoutus on aina ensisijainen vaihtoehto”

Synnytyksen jälkeinen vatsanpeitteiden ja lantionpohjan kuntoutus on kokonaisuus, johon on viisasta panostaa ajatuksen kanssa ja välttää vatsanpeitteitä venyttäviä harjoitteita kunnes keskivartalo on riittävästi palautunut. Erkauman hoitona kuntoutus onkin aina ensisijainen, eikä syvien vatsalihasten ja corelihasten kestävyyden ja voiman merkitystä voi liikaa korostaa. Liikunta- ja kuntoutusmetodeita on useita eikä niiden paremmuudesta ole vakuuttavaa näyttöä- olennaista lienee harjoittelun säännöllisyys. Erään teorian mukaan osatekijänä erkauman kehittymisessä saattaa olla kehon epäoptimaaliset liikemallit, jotka yhdessä muuttuneen anatomian kanssa ylläpitävät vatsalihasten lateraalista sijaintia. On mielekästä hahmottaa pakaralihaksen aktivaation ja lapatuen merkitys syvän poikittaisen vatsalihaksen optimaalisessa toiminnassa. Vaikka kuntoutuksen tekisi kuinka pieteetillä, osalla toipuminen jää siitä huolimatta vaillinaiseksi ja erkaumasta tulee oireinen. 2010-luvun jälkeen erkaumaa on alettu tutkia enemmän myös leikkaushoidon näkökulmasta ja nykyisin tunnistetaan jo paremmin, että kun kuntoutuspolku on kuljettu loppuun, kirurgian tarjoamat mahdollisuudet alkavat.

Keskivartalon treeni ei mene hukkaan, vaikka olisi selvää että leikkaushoitoa tarvitaan: on olennaisen tärkeää, että syvän tuen lihakset ovat leikkaushetkellä niin hyvässä kunnossa kuin mahdollista. Kun vatsalihakset linjataan leikkauksessa takaisin vierekkäin ompelemalla passiivista lihaskalvoa, on toipumisessa merkittävä osuus lihaskoordinaatiolla ja kehon haltuunotolla. Leikkauksessa napakoitettu lihaskalvo on alkuun ommelten varassa, ennen kuin elimistön omat “liima-aineet” liimaavat kudokset pysyvästi paikoilleen. Ommelta ei kannata venyttää alkuvaiheessa. Lihasten avulla leikkauksen jälkeen saa suojattua alkuun ommelten varassa olevaa lihaskalvoa ja toipuminen leikkauksesta on paitsi turvallisempaa myös nopeampaa. Ennen leikkausta tehty harjoittelu tulee tarpeeseen.

Yhtäältä on ilmeistä, että vatsaontelon ainoa jouston suunta on eteenpäin - muissa suunnissa vatsaontelon elimillä on vastassaan jäykemmät rakenteet (lantionpohja, rintaontelo, selkäranka). On tarkoituksenmukaista, että vatsan muoto vaihtelee. Erkaumaleikkauksella on saatu hyvät tulokset luonnottomaan vatsan turpoiluun, mutta leikkauksen jälkeen vatsa ei ole jäykkä, vaan elää suoliston mukana. Toisin sanoen, aina litteää vatsaa ei ole mahdollista saavuttaa. Myöskään kehonhuollon tarve ei lakkaa leikkauksen jälkeen: ryhti, vartalon kannattelu ja selän tuki tarvitsevat liikuntaa edelleen.

“kun kuntoutuspolku on kuljettu loppuun, kirurgian tarjoamat mahdollisuudet alkavat”

Vatsalihasten erkauman leikkaushoito

Leikkaan erkaumat HELP-metodilla, missä alavatsan ihoavauksesta lihaskalvo palautetaan normaaliin napakkuuteen ompelemalla lihaskalvo kolmessa kerroksessa. Pohjalle tulee sulamattomat, tukevat ompeleet, jotka piilotetaan sulavalla väkälangalla. Tuloksena lihaskalvopinta on sileä, eikä ihon päältä tunnustellen ole havaittavissa möykkyjä tai pullotuksia. Olennaista leikkauksessa on, että kaikki löysä faskia kiristetään, jolloin jäntevyys saadaan palautettua lihaskalvoon ja se tukee lihaksen toimintaa jatkossa. Aggressiivinen lihaskalvon kiristäminen on tarpeen sekä toiminnallisten että esteettisten syiden vuoksi. Napakka lihaskalvo tukee lihaksen toimintaa jatkossa. Erkauma jatkuu usein aivan miekkalisäkkeeseen asti ja toimenpiteessä suorien vatsalihasten kalvon ompelu suoritetaan huolellisesti koko matkalle. Lihaskalvoa ei poisteta vaan ylimääräinen, usein huonolaatuinen lihaskalvo piiloutuu ompeluksen alle.

HELP-abdominoplastian tulokset ovat olleet hyviä. Menetelmällä leikattujen potilaiden vatsalihakset olivat tehdyssä tutkimuksessa keskimäärin 2 mm päässä toisistaan 2v kohdalla leikkauksesta. Leikkauksen on todettu vähentävän merkittävästi selkäkipua ja vartalonhallinnan ja voimansiirron vaikeuksia, vatsan luonnottoman voimakasta työntymistä eteen ja alas (ns muumivatsa). Napa muotoillaan mahdollisimman luonnolliseksi ja leikkaamattoman näköiseksi ja tarvittaessa vatsalihasten väliä voidaan korostaa.  

Muista kirurgisista menetelmistä erkauman hoitamiseksi voit lukea lisää täältä: Vatsalihasten erkauman leikkaustekniikoista.

Vatsalihasten erkaumaleikkauksesta toipuminen

Osa potilaista on erkaumaleikkauksen jälkeen huomattavan kipeitä, mihin kannattaa varautua. Työläin vaihe toipumista on usein noin 1-2 viikkoa, ja sairasloman tarve on työnkuvasta riippuen usein 2-4 viikkoa. Suurin osa potilaista jää yöksi sairaalaan kivunhoidollisista syistä ja seurattaviksi.

Vatsalihasten erkauma ja tyrä

Normaalipainoisen naisen raskauden jälkeisen napatyrän hoidossa tulee selvittää liittyykö tilaan myös erkauma ja räätälöidä leikkaushoito kokonaisuuden mukaan.

Potilailla, joilla on sekä keskiviivan tyrä (napatyrä tai sydänalatyrä) että erkauma tarjotaan usein leikkaustekniikaksi verkkoplastiaa, missä reikiintynyt ja huonolaatuinen lihaskalvo tuetaan verkolla. Verkkoleikkaustekniikoita on valtavasti: sekä avoimia, tähystys- että robottitekniikoita. Se mistä vähemmän puhutaan on hoidon räätälöinti. Normaalipainoisella naisella, jolla on erkauma, lihaskalvorakenteet ovat venähtäneet ja haperoa lihaskalvoa ”on liikaa” . Tilanne on päinvastainen kuin ylipainoisella tyräpotilaalla, jolla on runsaasti rasvaa pingottamassa vatsaa ja lihaskalvoa ”on liian vähän”.  Jälkimmäisessä tilanteessa modernin tyräkirurgian periaatteisiin ja tutkimustietoon nojaten tyräaukko tilkitään ja tuetaan riittävän suurella verkolla, tarvittaessa tähystys- tai robottileikkausmenetelmin. Toisaalta silloin kun normaalipainoisen naisen pieni tai keskikokoinen tyrä johtuu erkaumasta, tyrä on sivuseikka ja korjaantuu sillä, että ensisijainen ongelma, eli erkauma ja löysä, ylimääräinen lihaskalvo korjataan. Tällöin verkkoa ei useinkaan tarvita. Kun diastaasi korjataan samalla kuin tyrä, ei pelkkää ohentunutta, huonolaatuista lihaskalvoa ei ommella pieneltä alueelta tyrän kohdalta vaan koko linea alba korjataan sekä tyrän että diastaasin korjaamiseksi.

Asiasta on hyvin vähän kansainvälistä tutkimusnäyttöä, minkä vuoksi leikkaustekniikka suositellaan valittavan potilaan kanssa.

Olen kirjoittanut täällä pidemmästi tapauksesta, jossa esiintyy yhdessä vatsalihasten erkauma ja tyrä.

Kenelle erkaumaleikkaus sopii?

Erkaumaa ei kannata operoida, jos suunnitelmissa on hankkia lisää lapsia. Iso panostus toimenpiteeseen ja toipumiseen voi mennä hukkaan, jos tila uusii ja uusintaleikkaukset ovat teknisesti työläitä. On myös mahdollista, että esimerkiksi raskausarpia tulee toimenpiteen jälkeen enemmän, kun ihon suhteen vatsanpeiteistä on jo otettu “löysät pois” ja iho kiristyy uudessa raskaudessa enemmän. Myöskin lihaskalvotason toipuminen leikkauksen jälkeisen raskauden aiheuttamasta venytyksestä on epävarmaa. Olen tavannut sekä naisia joilla lihaskalvo on kestänyt uuden raskauden, että heitä kenellä ei ole ja on jouduttu jopa uuteen erkaumaleikkaukseen.  Jos elämä yllättää ja kuitenkin leikkauksen jälkeen tulee raskaaksi, ei tutkimuksissa ole havaittu, että tehdystä abdominoplastiasta tai erkaumakorjauksesta olisi äidille tai lapselle haittaa.

Synnytyksestä ja imetyksestä kannattaa olla kulunut vuosi ennen leikkausta, jotta kaikki luonnollinen toipumiskapasiteetti olisi varmasti hyödynnetty. Erkaumaleikkauksesta kuntoutuminen vaatii toimintarajoituksia ponnistelun ja nostelun suhteen, minkä vuoksi usein aivan pienten lasten äidit lykkäävät toimenpidettä hieman pidemmälle. Esimerkiksi lapsia ei pysty heti leikkauksen jälkeen tavalliseen tapaan nostelemaan.

Leikkaushetkellä painon tulee olla lähellä normaalia ja vatsa ei saa olla kumpumainen selinmakuulla merkkinä vatsaontelon sisäisestä rasvasta.  Painoindeksin tulee olla korkeintaan 28, kuitenkin niin, että jos on kehonkoostumukseltaan herkästi vatsaontelon sisäistä rasvaa kerryttävä- raajat ovat kapeat, jenkkoihin ei kerry ylimääräistä, mutta vatsa on pullea- voi olla tarve pudottaa tätä enemmänkin painoa. Vatsaontelon ylimääräisen rasvan välttäminen on merkittävää siksi, että erkauman korjaaminen voi muuten lisätä vatsaontelon painetta liiallisesti ja tällöin erkauman korjauksen pettämisen, närästyksen, hengitysvaikeuksien ja mahdollisesti jopa laskimotukosten riski kasvaa. Leikkauksen jälkeen kannattaa huomioida, että mikäli paino nousee merkittävästi , saattaa ylävatsa tuolloin epämiellyttävästi pullottaa.